Úzkostné poruchy u dětí

31.10.2016

Tentokrát opět trochu odbornější text...

Úzkostné poruchy byly dříve z velké části zahrnovány pod pojem "neurózy"(srov. Rahn, Mahnkopf, str. 357). V nové klasifikaci jsou "úzkostná onemocnění nově řazena rozlišením na panické poruchy a generalizované úzkostné poruchy. K tomu byla připojena definice posttraumatické stresové poruchy a somatoformních poruch." ... "V psychiatrické péči byly tyto nemoci dlouho podceňovány. Vyplývá to z toho, že vzácněji vyžadují nutnost hospitalizace a že nemocný často vyhledá psychiatrickou nebo psychologickou péči pozdě (pokud ji vůbec vyhledá). Epidemiologická šetření však ukazují, že tyto poruchy jsou značně rozšířeny" (Rahn & Mahnkopf, 2000, str. 357). Rozsah tohoto článku neumožňuje podrobné zpracování jednotlivých úzkostných poruch včetně jejich typických symptomů. Zaměřuji se v něm proto pouze na vytvoření stručného přehledu teoretických východisek a vybraných poznatků z novějších výzkumů a pro ilustraci zmíním alespoň některé poznatky související s generalizovanou úzkostnou poruchou u dětí. Nesporně zajímavé kulturní hledisko, které sehrává při vzniku a rozvoji úzkostných poruch u dětí významnou roli, je zde pouze naznačeno.

Úzkost "primárně slouží k rozpoznání nebezpečí a je tak orientační reakcí. Představuje jednu z elementárních emocí. Habitualizace úzkosti umožňuje vyhnout se budoucím ohrožujícím událostem." ... "Teprve habitualizace úzkosti dovoluje obrácení vzniku úzkosti, to znamená, že úzkost už nevzniká jako reakce na vnější nebezpečí, ale je výsledkem myšlenkové operace. Vnější podnět je pak pouze spouštěčem vnitřního psychického děje" (Rahn & Mahnkopf, 2000, str. 358). Úzkost sama o sobě souvisí jak s tělesnou složkou (zrychlená srdeční činnost, zvýšená sekrece potu, nepříjemné pocity sevření v oblasti žaludku atd.), tak také se složkou psychickou (zrychlené myšlení, použití určitých kognitivních vzorců, zúžené vnímání atd.), a nepochybně ovlivňuje také složku sociální (vyhýbavé chování), a je touto složkou také sama ovlivňována. Intenzitu a délku trvání úzkostných stavů popisuje např. Orel: "V rámci úzkostných poruch mohou pocity úzkosti a strachu přetrvávat delší dobu nebo se objevují nárazovitě v záchvatech. Doba trvání je rovněž různorodá (od sekund přes minuty a hodiny až po dny a měsíce). Intenzita úzkosti je různá, od mírného neklidu a nervozity až po stav paniky" (Orel, 2012, str. 142).

Rozlišujeme několik typů úzkostných poruch:

  • panická porucha (úzkost se stane nekontrolovanou, F41);
  • fobie (stabilní vazba úzkosti a spouštěcí situace, F40);
  • generalizované úzkostné poruchy (úzkostné postoje vyplňují většinu dne, F41.1)           (dle Rahn, Mahnkopf, 2000, str. 360-362).

V posledních letech se odborníci věnují sledování různých faktorů, ovlivňujících vznik a rozvoj úzkostných poruch. "Ve výzkumech biologických základů úzkostných poruch došlo v posledních desetiletích k velkým pokrokům a zájem se přesunul z periferních tělesných symptomů na centrální činnost mozku. Tyto nové pohledy a poznatky ohledně vývojových procesů mozku, jenž je velmi citlivý, připouštějí interpretaci, že vznik úzkostných poruch u dětí a mládeže podléhá jiným procesům, než u dospělých" (Schneider, 2004, str. 18). "U úzkostných poruch v dětství a v adolescenci je nalézán genotyp se sníženým prahem pro aktivaci inhibičního systému BIS (behaviour inhibitory systém), který snižuje základní arousal. Systém je ovlivňován neurotransmitery serotoninem, noradrenalinem a kyselinou gama-amino-máselnou (GABA). BIS je aktivován při anxiózních poruchách v dětství, u panické poruchy (včetně úzkostné vyhýbavé poruchy), u generalizované úzkostné poruchy a při šikaně - statut oběti" ... "Behaviorální inhibice (extrémní plachost) je temperamentově stálou charakteristikou, bývá spojena s narušením rozpoznávání emočních obličejových (faciálních) výrazů a je určena biologickými markery. Odráží specifickou vulnerabilitu pro vznik neurotických poruch. Při zkoumání faciálních emočních výrazů zobrazovacími metodami je zjišťována jiná aktivita v gyrus fusiformis, orbitofrontálním kortexu, amygdale a hipokampu než u zdravých kontrol. Děti s úzkostným temperamentem trpí behaviorální inhibicí spojenou s přetrvávajícím strachem a zřetelnou tělesnou reakcí na stres. V adolescenci pak mají zvýšené riziko vzniku úzkosti, deprese a poruch spojených se zneužíváním návykových látek" (Malá, 2011). Malá dále vyjmenovává emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství, podle MKN-10 a na základě provedeného výzkumu mapuje výskyt všech úzkostných poruch v dětství (viz níže).

MKN-10 F 93 Emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství

F93.0 Separační úzkostná porucha v dětství
F93.1 Fobická úzkostná porucha v dětství
F93.2 Sociální úzkostná porucha v dětství
F93.3 Porucha sourozenecké rivality
F93.8 Jiné emoční poruchy v dětství
F93.9 Emoční porucha v dětství nespecifikovaná

Výskyt všech úzkostných poruch v dětství v procentech

GAD (F41.1) 3 %

Separační anxieta (F93.1) asi 3,5 %

Sociální fobie (F40.1) 1 %

Sociální úzkostná porucha (F 93.2) 2,5 %

Specifické izolované fobie (F40.2) 2,4 %

(Malá, 2011).

Procento výskytu těchto poruch však může být ještě vyšší, neboť ne všechny děti, které některou z nich trpí, bývají vyšetřeny odborníkem. Symptomy těchto poruch mohou být různorodé, a to hlavně s ohledem na vývojové období dítěte a úroveň jeho vyjadřovacích schopností. Dle Malé bývá u úzkostných dětí často "zvýšena různá lokálně specifická orgánová dispozice - jako bolesti břicha, ranní zvracení, tenzní bolesti hlavy, pocity na omdlení, zvýšená teplota, poruchy spánku, "noční můry" atd." (Malá, 2011). "Při stanovování patologické úzkosti u dětí je nutné brát v úvahu aspekt vývojový, maturační, sociální a komunikativní" (Malá, 2011). 

Saß et al. (1996) popisuje hlavní znaky úzkostných poruch následovně:

  • Porucha s obavou z odloučení 

Nadměrná a opakovaná úzkost, která vzniká při odloučení od domova či vztahové osoby. Tato úzkost musí být nepřiměřená s ohledem na věk dítěte a jeho vývojový stav. 

  • Specifické fobie 

Nadměrná a přetrvávající úzkost, která vzniká jako reakce na zvláště obávaný objekt či obávanou situaci, či je způsobena jejím očekáváním. 

  • Sociální fobie

Výrazná a přetrvávající úzkost v sociálních situacích či výkonových situacích, v nichž by mohlo dojít k pocitu trapnosti/studu. 

  • Panická porucha 

Opakované ataky paniky, které se objevují zcela neočekávaně a po nichž následuje buď alespoň měsíc nepřetržitě přítomná obava z objevení se další ataky, obava z konsekvencí ataky, či změny chování na základě ataky.

  • Agorafobie

Je charakterizována strachem, který vzniká v situacích, v nichž není možný únik či vyhnutí se, nebo v nichž není v případě výskytu symptomů paniky možná pomoc.

  • Obsedantně-kompulzivní porucha

Charakterizována vtíravými myšlenkami či nutkavým jednáním, jež vedou k zátěži, ztrátě času a zatěžují běžný život dítěte.

  • Generalizovaná úzkostná porucha 

Excesivní úzkost a obava z celé řady událostí, které může dítě těžce kontrolovat. 

  • Posttraumatická stresová porucha 

Vývoj charakteristických symptomů jakožto následek prožití extrémně traumatické situace. 

  • Akutní stresová porucha 

Akutní stresová porucha se projevuje tím, že se objeví v průběhu či nejpozději měsíc po nějakém extrémním traumatickém stresoru. 

(Převzato z: Saß et al., 1996, in Essau, 2003, str. 35, překlad E. Martináková)

 "Děti s úzkostnými poruchami nemusejí nutně prožívat více obav, než jiné děti, jejich obavy jsou však intenzivnější" (Perrin/Last 1997; Weems et al. 2000; in Essau, 2003, str. 27). Konkrétní obsah popisovaných obav se pak liší s ohledem na pohlaví. "Ve studii Silvermana et al. (1995) popisovaly dívky častěji starosti souvisejících se školou, spolužáky, budoucími událostmi a vlastním vnějším vzhledem." ... " Ve studii Murise et al. (2000) udávaly dívky ve srovnání s chlapci signifikantně více obav z únosu, zatímco chlapci se signifikantně častěji obávali trestu" (Essau, 2003, str. 27). Rozdíly existují také mezi odlišnými kulturami. Essau (2003) udává, že existuje málo výzkumů, týkajících se kulturní podmíněnosti strachu a úzkosti, a to navzdory tomu, že by tato zjištění mohla vést k odhalení určitých kognitivních či kulturních vzorců a odhalit shodné prvky tohoto problému. Bylo však např. výzkumně ověřeno, že "v celkovém skóre úzkostnosti dosahovaly holandské děti nejnižších hodnot a děti portugalské hodnot nejvyšších (Fonesca et al., 1994). Možným vysvětlením by mohlo být to, že v románských zemích bývají pocity častěji spontánně vyjadřovány, zatímco v nordických zemích bývají spíše kontrolovány, popř. skrývány" (Essau, 2003, str. 28).

Na tomto místě alespoň krátce přiblížím některá zjištění související s generalizovanou úzkostnou poruchou u dětí. "Určitá míra starostí souvisí s normálním vývojem. Děti, trpící generalizovanou úzkostnou poruchou, zažívají však velkou míru nekontrolovatelného strachu a starostí v souvislosti s mnoha událostmi či aktivitami - a to ve většině času, i když pro tyto starosti neexistuje zjevně žádný podnět. Děti s generalizovanou úzkostnou poruchou na sebe mohou vztahovat každou strach vzbuzující událost, kterou vidí v televizi. Když vidí televizní zprávu o vraždě, může se stát, že se začnou obávat toho, že budou samy zavražděny. Zdá se, že nevnímají fakt, že je vznik události, jíž se obávají, velmi nepravděpodobný. Obavy dětí, které trpí generalizovanou úzkostnou poruchou, nejsou omezeny pouze na hrůzné či katastrofické události. Vztahují se také na malé věci každodenního života (např. jaké nosí oblečení), a je to právě tato rozšířená starost o relativně nepodstatné věci, která odlišuje děti s generalizovanou úzkostnou poruchou od dětí s jinými úzkostnými poruchami. Tyto děti si jednoduše nemohou přestat dělat starosti, a to ani tehdy, když si uvědomí, jak moc je to činí nešťastnými. V tomto bodě se odlišují od jiných dětí, které, i když se obávají nějaké blížící se zkoušky, se dokáží stále ještě koncentrovat i na jiné úkoly, a jejichž obavy se ztratí poté, co mají zkoušku za sebou. U dětí s generalizovanou úzkostnou poruchou navazuje jedna krize na druhou a vzniká nekonečný začarovaný kruh. Nemožnost kontrolovat obavy je důležitým znakem generalizované úzkostné poruchy (Chorpita et al. 1996). Následně se často vyskytnou další tělesné symptomy, jako je např. svalové napětí, bolesti hlavy či nevolnost. Podrážděnost, ztráta energie, potíže s usínáním a neklidný spánek jsou častými obtížemi" (Essau, 2003, str. 66).

"Výzkum potvrdil, že úzkostný temperament se dědí, a to tak, že zvýšená aktivita v předním hipokampu byla geneticky spojena s úzkostnými temperamentovými rysy, kdežto zvýšená aktivita amygdaly dědičná nebyla. Výsledky naznačují rozdílný vliv genů a prostředí podle toho, které oblasti mozku se více podílejí na vzniku úzkostného temperamentu. Tím se nabízí nový pohled na genetické riziko úzkostných a depresivních poruch. Hlavním rizikovým faktorem pro vznik anxiózních poruch v útlém dětství je "málo bezpečný vztah" k matce (attachment). Úzkostné matky, které jsou nejisté ve své mateřské roli, mají strach z vlastních chyb a z kritiky okolí, začnou dítě nadměrně ochraňovat a kontrolovat a tím tlumit vlastní anxietu (úzkost). Tento overprotektivní přístup dítě zúzkostňuje a infantilizuje. Naopak pocit bezpečí a jistoty pomáhá vytvořit dítěti takový vnitřní svět, v němž převažuje důvěra v lidi kolem sebe i ve svoje vlastní schopnosti a síly" (Malá, 2011). Z psychoanalytického hlediska je úzkost vyvolána nevědomým konfliktem mezi přáním na jedné straně a pocitem viny a ohrožení na straně druhé a bývá spojován s tzv. oidipovskou fází. Kromě genetických dispozic se na vzniku a rozvoji úzkostných stavů podílí nemalou měrou také modelové učení, neboli dlouhodobé výchovné působení pečujících osob a v neposlední řadě také aktuální zátěžové faktory (srov. Rahn, Mahnkopf, 2000, str. 359, 360).

"Léčba je vždy komplexní - psycho-, farmako- a socioterapeutická. Farmakoterapie je důležitá všude tam, kde symptomy zhoršují školní úspěšnost a sociální adaptaci, a tam, kde je diagnostikována komorbidita" (Malá, 2011). K léčbě se často používají anxiolytika, léky odstraňující úzkost. "Dosud patří mezi nejčastěji ordinované léky vůbec, lze však očekávat, že se jejich význam bude postupně snižovat. Je tomu tak především proto, že se v léčbě úzkostí dobře uplatňují antidepresiva s účinkem na serotonin, jejichž dlouhodobé podávání je spojeno s menšími riziky (srov. např. Orel, 2012, str. 142; Vodáčková, 2007, 419). Anxiolytika však zůstávají léky první volby při řešení akutních situací" (Baštecká, 2003, str. 375). Dle mého názoru může při léčbě úzkostných poruch sehrát významnou roli rodinná psychoterapie, protože úzkostní rodiče značně ovlivňují jak vnímání okolního světa dítěte (a jeho případných hrozeb), tak případný nácvik sociálních dovedností a samostatnosti. Poučení a spolupracující rodiče jsou jedním ze základních předpokladů úspěšné léčby úzkostných poruch.

Eva Martináková

Online psycholog

Bibliografie

Baštecká, B. a. (2003). Klinická psychologie v praxi. Praha: Portál.

Essau, C. A. (2003). Angst bei Kindern und Jugendlichen. München: Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag.

Malá, E. (2011). Úzkostné poruchy v dětství. Získáno 9. listopad 2012, z Česká a slovenská psychiatrie: https://www.cspsychiatr.cz/detail.php?stat=700

Orel, M. e. (2012). Psychopatologie. Praha: Grada Publishing, a.s.

Rahn, E., & Mahnkopf, A. (2000). Psychiatrie, učebnice pro studium a praxi (Orig.: Lehrbuch Psychiatrie für Studium und Beruf). Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o.

Schneider, S. (2004). Angsstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Berlin: Springer Verlag.

Vodáčková, D. a. (2007). Krizová intervence. Praha: Portál.